ЗАЯВКА НА ПОМОЩЬ

Данные больного		
ФИО нуждающегося в помощи		
Возраст		
Диагноз		
Город проживания		
Необходимая сумма		
		
Ваши контакты		
Ваше ФИО		
Контактный телефон		
E-mail		

Заполните анкету и отправьте её на E-mail help@strizh-bf.ru
(пожалуйста, вместе с анкетой в письмо вложите три фотографии больного)